A. CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS, JAMKESDA DAN JAMINAN KESEHATAN/PERSALINAN LAINNYA SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Nama Suami : Umur : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa kami TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN
SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Kulon Progo, 1989. Kelompok : II. Alamat Instansi : RS. Bersama ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada pihak. PUSBANKES AGD 118, bila nantinya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
6JUe7F8.